Kann Medizin immer gerecht sein? Wer entscheidet?

Im Rahmen der aktuellen COVID-19 Krise, die unser Gesundheitssystem in einem bisher nicht bekannten Ausmaß belastet, hat der Deutsche Ethikrat am 27. März 2020 Empfehlungen zur Bewältigung der Pandemie vorgelegt.¹ Neben den Ratschlägen, die Kapazitäten des Gesundheitssystems soweit wie möglich aufzustocken, stellt der Rat aber auch klar, dass es aktuell von großer Bedeutung ist, Politik und Gesellschaft dafür zu sensibilisieren, mögliche Konfliktszenarien auch als normative Probleme zu verstehen. Der Ethikrat fordert, dass Ärzt*innen so weit wie möglich bei kritischen Entscheidungen entlastet werden sollten. Die Verantwortung, in „Situationen katastrophaler Knappheit medizinischer Ressourcen über Leben und Tod zu entscheiden“, sollte nicht allein einzelnen Ärzt*innen aufgebürdet werden. Es stellt sich somit die Frage, nach welchen Kriterien ein Patient auf Intensivstation aufgenommen und künstlich beatmet wird, während andere Patienten abgewiesen werden müssen. Welches Leben ist mehr wert? Gibt es akzeptierte und allgemein angewandte „gerechte“ Algorithmen, an denen sich Krankenhäuser ausrichten können? Dass diese Szenarien nicht nur theoretischer Natur sind, mussten Kolleg*innen in anderen europäischen Ländern im letzten Monat leider erleben, als in einigen Städten Intensivkapazitäten erschöpft waren und viele Patienten ohne ausreichende Behandlung verstarben.²

Die aktuelle Situation stellt sicherlich ein Extrembeispiel dar, in dem Ärzt*innen schwerwiegende Entscheidungen zu treffen haben. Allerdings müssen sich Ärzt*innen im täglichen Handeln immer wieder Konflikten stellen, die grundsätzliche Gerechtigkeitsfragen im Medizinsystem betreffen. Dabei ist selbstverständlich die Gesamtsituation der Patienten primär entscheidend, die gemeinsam mit Angehörigen bewertet wird. Es spielen aber auch häufig ökonomische, juristische und zwischenmenschliche Aspekte eine Rolle. Ich möchte hier an drei Beispielen aufzeigen, welche Konfliktsituationen sich in der Behandlung von Patienten auftun können, die auch Fragen der Gerechtigkeit in unserem Medizinsystem betreffen. Die Beispiele beschreiben keine realen Patienten; sie sind aber an konkrete Situationen angelehnt, die ich alltäglich erlebe.

Erster Fall

Ein 56-jähriger Patient wird aufgrund eines Leberzellkrebses behandelt. Der Patient hat über viele Jahre eine chronische Lebererkrankung auf dem Boden einer Virusinfektion der Leber entwickelt. Diese Infektion hat er vor mehr als 30 Jahren im Rahmen einer Bluttransfusion nach einem Verkehrsunfall erworben. Ohne Therapie wird der Patient an dem Karzinom mit hoher Wahrscheinlichkeit versterben. Die Behandlungsmöglichkeiten für einen Leberzellkrebs sind vielfältig und beinhalten sowohl chirurgische Verfahren als auch medikamentöse Therapien oder andere interventionelle Maßnahmen, wie zum Beispiel Verödungen des Krebses mittels Hitze-abgebender Nadeln oder lokale Verabreichungen von gezielten Chemotherapien in der Leber.³  Eine sehr gute Behandlungsoption und in vielen Fällen die beste Therapie ist jedoch eine Lebertransplantation. Damit würde zudem nicht nur der Leberkrebs geheilt werden, sondern auch die in ihrer Funktion eingeschränkte Leber ausgetauscht werden mit der Option des Überlebens für Jahrzehnte mit guter Lebensqualität. Die Regeln für die Vergabe von Spenderorganen sind sehr genau im Transplantationsgesetz festgelegt.⁴  Hier sind Standards, basierend auf klinischen und wissenschaftlichen Erkenntnissen entwickelt worden, um eine möglichst gerechte Vergabe von Organen zu gewährleisten. Es ist in diesem Zusammenhang noch einmal zu betonen, dass seit vielen Jahren in Deutschland wesentlich mehr Patienten eine Lebertransplantation benötigen als Spenderorgane zur Verfügung stehen.⁵  Für die Behandlung von Leberzellkrebsen können Patienten mit besonderer Dringlichkeit (Vergabe von „Sonderpunkten“) auf einer Transplantationswarteliste gemeldet werden, wenn ein einzelner Leberkrebsherd eine bestimmte Größe aufweist und z. B. nicht größer als fünf Zentimeter ist oder nicht mehr als drei Herde in der Leber nachzuweisen sind, die jeweils nicht größer als drei Zentimeter sein dürfen. Nur wenn diese Kriterien erfüllt sind, erhält der Patient die Sonderpunkte und hat damit eine höhere Chance, ein Spenderorgan zu erhalten. Bei dem hier besprochenen Patienten wird aktuell jedoch ein einzelner Leberkrebsherd gefunden, der in der Kernspintomographie eine Größe von 5,3 Zentimetern hat. Damit qualifiziert sich dieser Patient nicht für die Sonderpunkte und kann nicht von der prinzipiell sehr guten Therapie der Lebertransplantation profitieren. Daten, die vor mehr als 20 Jahren in Italien erhoben wurden, haben zu der Grenze von fünf Zentimetern geführt, da bei größeren Herden ein leicht erhöhtes Risiko gefunden wurde, dass sich nach einer Lebertransplantation ein Rezidiv des Krebses einstellt.⁶  Dennoch haben andere Studien eindeutig gezeigt, dass auch im Falle von 5,3 Zentimetern Größe eines Herdes die Lebertransplantation eine bessere Therapie ist als die anderen derzeitigen medizinischen Behandlungsmöglichkeiten. Für unseren Patienten ist das enttäuschend: Die beste lebensverlängernde Therapie wäre eine Transplantation; diese kann dem Patienten aus formalen (gesetzlichen) Gründen aber nicht angeboten werden. Der Patient stellt den behandelnden Ärzten die Frage, warum ihm ein Organ als bestmögliche Therapieoption vorenthalten wird. Wäre dieses Organ für ihn möglicherweise nicht besser verwendet als für einen anderen Patienten, der vielleicht schlechtere Chancen hätte, langfristig von einer Lebertransplantation zu profitieren?

Zweiter Fall

Eine junge Patientin mit einer schweren Magersucht soll auf eine sogenannte Intermediate-Care (IMC)-Station zur Überwachung aufgenommen werden, da sie im Rahmen der ausgeprägten Essstörungen mit Fehlernährung und Erbrechen massive Veränderungen der Blutelektrolyte entwickelt hat. Diese Veränderungen der Blutsalze sind akut lebensgefährlich. Es kann hier zum Beispiel zu Herzrhythmusstörungen kommen, an der die Patientin unmittelbar versterben könnte.⁷  Der Krankheitsverlauf war in den letzten zwei bis drei Jahren schwerwiegend und für alle Beteiligten inklusive Ärzt*innen, Pflegepersonal, Sozialarbeiter*innen – aber natürlich vor allem für die Angehörigen – sehr belastend. Die Patientin musste zwischenzeitlich zwangsernährt werden, hat übergangsweise unterstützende Therapien akzeptiert, mehrfach aber auch den Wunsch geäußert, keine weiteren intensiven Behandlungsmaßnahmen zu erhalten. Im ärztlichen Team gibt es intensive Diskussionen, ob diese Patientin stationär übernommen werden sollte. Allen Beteiligten ist klar, dass im Falle eines Behandlungsbeginns die Patientin über einen längeren Zeitraum ein Bett auf der viel nachgefragten und immer voll belegten Station beanspruchen würde. Damit müssten andere Patient*innen mit schwerwiegenden Erkrankungen abgelehnt und eventuell an andere, weniger spezialisierte Krankhäuser verwiesen werden. Letztlich wird die Patientin aufgenommen. Nach dreieinhalb Wochen Behandlung kann sie auf die Normalstation verlegt werden. Einen weiteren Monat später jedoch, eine Woche nach Entlassung, kommt es zu einer erneuten akuten Verschlechterung der Situation und die Patientin verstirbt. Im ärztlichen Team wird der Fall im Rahmen einer sogenannten M&M (Morbidität und Mortalität)-Konferenz später besprochen. Grundsätzlich werden die Strategien und Kriterien, ob eine Patient auf die IMC Station übernommen wird, noch einmal ausführlich diskutiert. Einige Kolleg*innen merken an, ob es wirklich gerecht gewesen sei, diesen von vornherein scheinbar „hoffnungslosen“ Fall zur Aufnahme zu akzeptieren. Im gleichen Zeitraum hätten mindestens fünf andere Patienten mit schwerwiegenden Erkrankungen behandelt werden können. Möglicherweise hätte einigen von Ihnen auf der IMC das Leben gerettet werden können, was durch die eingeschränkten Möglichkeiten in anderen Häusern nicht notwendigerweise der Fall war.

Dritter Fall

Eine 86-jährige Patientin mit einer Autoimmunerkrankung, die zu einem Abfall von Blutplättchen führt, wird seit mehreren Jahren mit verschiedenen immununterdrückenden Behandlungen, wie zum Beispiel Kortison-Gaben, mehr oder weniger erfolgreich therapiert. Unter diesen klassischen Behandlungen hat sie zahlreiche Nebenwirkungen entwickelt. Dazu gehörte unter anderem eine schwere Verschlechterung einer Zuckerkrankheit mit zahlreichen Komplikationen. Ein unkontrollierter Abfall von Blutplättchen kann zu lebensgefährlichen Blutungen führen.⁸ Die Patientin leidet zudem an mehreren anderen Erkrankungen, ist nur sehr eingeschränkt mobil und hat ständig mehr oder weniger ausgeprägte Schmerzen. Sie ist ansonsten aber geistig rege, nimmt mittels Telefon am öffentlichen Leben teil und wird sehr gut durch ihre Familie unterstützt. Die Blutplättchen fallen im Verlauf immer wieder stark ab. Eine alternative Behandlung wäre eine Stimulation von Zellen, die zu einer vermehrten Bildung von Blutplättchen führen. Diese Behandlung ist sehr gut verträglich und hochwirksam. Je nachdem, welche Dosis des Medikamentes eingesetzt wird, ist die Therapie aber sehr teuer mit jährlichen Kosten zwischen 30.000 Euro und 100.000 Euro. In einer Diskussionsrunde, in der die Behandlungsmöglichkeiten für diese Patientin erwogen werden, stellt ein junger Medizinstudent die Frage, ob sich eine Gesellschaft solch teure Therapien leisten kann, insbesondere vor dem Hintergrund, dass die Lebensqualität dieser 86-jährigen Patientin ohnehin schon stark eingeschränkt sei. Sollten diese Mittel nicht besser verwendet werden für andere Patienten, zum Beispiel für junge Menschen mit Krebs, die durch eine Therapie noch ein langes Leben mit guter Lebensqualität führen könnten?

Fazit

Die sind nur drei beispielhafte Fälle von vielen Situationen im täglichen ärztlichen Handeln, die Kompromisse erfordern vor dem Hintergrund begrenzter personeller, räumlicher oder finanzieller Ressourcen im Medizinsystem. Mit fortschreitenden medizinischen Möglichkeiten und vor dem Hintergrund neuer Erkrankungen, wie zum Beispiel der aktuellen SARS-CoV-2-Pandemie, muss sich unsere Gesellschaft der Diskussion stellen, nach welchen Kriterien welche Patienten behandelt werden sollen. Es wird allgemein erwartet und vorausgesetzt, dass diese Entscheidungen „gerecht“ sind. Ärzt*innen müssen dabei fachlich die Dringlichkeit von Therapien nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen beurteilen. Sie werden darin bei vielen Erkrankungen unterstützt durch Leitlinien, die von Fachgesellschaften nach einheitlichen Standards entwickelt und in regelmäßigen Abständen aktualisiert werden. In Deutschland ist das System der Leitlinien auf höchstem Niveau in den letzten 20 Jahren standardisiert und optimiert worden.⁹ Vielfach sind verschiedene Fachgesellschaften und Interessensgruppen eingebunden. Im Fall des Leberzellkrebses (Fall 1) sind dies zum Bespiel die zuständigen internistischen und chirurgischen Fachgesellschaften, aber auch diagnostische Fächer (Radiologie, Pathologie) und Patientenorganisationen. Die Kriterien hochwertiger Leitlinien sind mittlerweile in vielem normativ. Halten sich Ärzt*innen nicht an Leitlinien, so gehen sie ein hohes individuelles Risiko ein, da im Fall von unerwünschten Verläufen gegen sie Schadensansprüche geltend gemacht werden können. Im Falle der Organtransplantation müssen sie sogar ein Gesetz befolgen.
In der Einschätzung einzelner Patienten gibt es natürlich immer wieder auch unterschiedliche Meinungen. Die Aufgabe der Ärzt*innen, insbesondere in der universitären Medizin, ist es, Leitlinien und Regeln zu hinterfragen und die Evidenz für Behandlungspfade zu verbessern. Im ersten Fall bedeutet das, die Grenze von fünf Zentimetern für die Vergabe von Sonderpunkten auf der Lebertransplantationswarteliste zu bewerten. Es gibt gute Gründe, andere Kriterien anzuwenden.¹⁰ Dementsprechend wird in Deutschland derzeit eine Studie durchgeführt, an der sich die Mehrzahl der Lebertransplantationszentren in Deutschland beteiligt. Hierbei werden Patienten auch mit größeren Tumoren für eine Transplantation gelistet.¹¹  Ziel ist es herauszufinden, ob bei ausgewählten Patienten die Rate an Rezidiven des Leberzellkrebses nach Transplantation bei grenzwertig größeren Tumoren wirklich erhöht ist – und wenn ja, in welchem Ausmaß. Wenn diese Studie abgeschlossen ist, könnte möglicherweise auch ein Patient, der dem ersten Fall vergleichbar ist, von einer Lebertransplantation profitieren.

Im ersten Fall ist die limitierende Ressource der Mangel an Spenderorganen. Sollten mehr Menschen Organe spenden, so könnten andere Kriterien angewendet werden und der Patient hätte möglicherweise ein Organ und damit die bestmögliche Therapie erhalten. Im zweiten Fall stellt die Verfügbarkeit von Überwachungsbetten auf der IMC-Station die Begrenzung dar. Hier müssen Ärzt*innen abwägen, nach welcher Dringlichkeit Patienten auf diese Überwachungsstationen aufgenommen werden. Diese Entscheidung würde erleichtert, wenn entsprechende Stationen ausgebaut würden. Auch wenn im Rahmen der COVID-19-Erkrankungen jetzt akut Intensivbett-Kapazitäten in Deutschland ausgebaut wurden, so muss man feststellen, dass u.a. Deutschland weltweit die meisten Überwachungsbetten in Krankenhäusern pro Einwohner hat. Dies ist kaum dauerhaft zu steigern. Ein gesellschaftlicher und politischer Konsens, der Ärzt*innen und Angehörige bei der Entscheidung unterstützt, welche Patienten intensivmedizinische Überwachung und Therapien erhalten, ist mehr denn je wünschenswert. Die aktuelle COVID-19-Diskussion sollte und muss entsprechend genutzt werden. Es ist durchaus zu erwarten, dass in den nächsten Monaten weitere COVID-19-Wellen auftreten, die erneut zu Engpässen führen. Dann könnte zum Beispiel ein COVID-19-Patient mit der Essstörungs-Patientin aus Fall 2 um ein IMC-Bett konkurrieren. Welches Leben ist dann „mehr wert“?

Dies führt zur Bewertung des dritten Falles, bei dem es um die Zuteilung von finanziellen Mitteln zur Behandlung von Patienten geht. In den letzten 15 Jahren hat es in vielen Bereichen der Medizin großartige Verbesserungen von Therapieoptionen gegeben: Einige Karzinome können mittlerweile mit neuen Immuntherapien kontrolliert oder gar geheilt werden; viele Virusinfektionen wie HIV werden mit direkt-antiviralen Medikamenten behandelt, was zu einer Normalisierung der Lebenserwartung führt; Hepatitis C-Patienten können sogar komplett von der Infektion geheilt werden; Patienten mit chronischen Entzündungsreaktionen wie Rheuma, chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen oder Multipler Sklerose profitieren von komplett neuen Ansätzen, die Entzündungen in Schach zu halten; seltene, angeborene Erkrankungen können mit Gentherapien geheilt werden; mit verschiedenen neuen Medikamenten können Diabetes, erhöhte Blutfette oder Herzinsuffizienz mittlerweile hervorragend behandelt werden – und vieles mehr. Wir alle können in Zukunft von diesen neuen Entwicklungen profitieren, weil extrem hohe Standards bei der Entwicklung und Zulassung dieser Therapien eingehalten werden – diese Standards haben aber auch ihren Preis. Können wir uns in Zukunft also immer alle neuen Therapien leisten? Die Preisgestaltung neuer Therapien ist in Deutschland seit ca. zehn Jahren in einem Verfahren geregelt, das nach einer ausführlichen Nutzenbewertung durch ein unabhängiges Institut¹²  und durch eine abschließende Bewertung im Gemeinsamen Bundesauschuss in einigen Fällen dazu führte, dass pharmazeutische Hersteller ein zugelassenes Medikament nicht in Deutschland eingeführt haben, weil der festgelegte Preis aus Sicht des Unternehmens nicht wirtschaftlich war. Die Patientin in Fall Nr. 3 bekommt die Substanz zur Stimulierung der Blutplättchenbildung von ihrem Facharzt unter Einhaltung des Zulassungstextes verschrieben. Würde der verschreibende Arzt sich nicht an Zulassung und Leitlinien halten, würde er persönlich von der Kassenärztlichen Vereinigung haftbar gemacht und mit einem Regress zur Erstattung der kompletten Behandlungskosten aus seinem Privatvermögen bedroht werden können. Während also Regeln und Verfahren im Abrechnungssystem und in der Preisgestaltung von Therapien etabliert und weiterentwickelt werden, findet bisher kaum eine Diskussion zu der Frage statt, die der Medizinstudent im dritten Fall gestellt hat. Sollen wir uns extrem teure Therapien immer für alle Patienten leisten? Wer entscheidet, ob eine 86-jährige Patientin weiter die sehr teure Therapie erhalten soll? In diesem Zusammenhang muss auch das Vergütungssystem für stationäre Leistungen grundsätzlich überdacht werden, das zu ethisch fragwürdigen Steuerungsanreizen führt. So „lohnt“ sich für Krankhäuser die Behandlung von Patienten mit Herzinfarkten, während die von Patienten mit Bauchspeicheldrüsenentzündungen in der Regel zu Verlusten führt. Ist das gerecht?

Wir haben in Deutschland eines der besten Medizinsysteme weltweit. Die Standards sind außergewöhnlich hoch. Das Vertrauen in Ärzt*innen und die Behandlung in Praxen und Krankenhäusern ist absolut gerechtfertigt. Damit dies auch in Zukunft so bleibt, muss die aktuelle Situation der COVID-19-Krise unbedingt dafür genutzt werden, die vom Deutschen Ethikrat angestoßene Diskussion offen und kritisch in der breiten Öffentlichkeit zu führen. Ärzt*innen darf nicht allein die Entscheidung über Leben und Tod aufgebürdet werden, wenn personelle, finanzielle oder strukturelle Ressourcen nicht ausreichend sind. Dies betrifft aber nicht nur zukünftige mögliche Extremsituationen, sondern bereits jetzt häufige Routinesituationen im medizinischen Alltag. Die Gesellschaft sollte sich zu einer Mitverantwortung bewusst bekennen.

Anmerkungen

1. www.ethikrat.org/fileadmin/Publikationen/Ad-hoc-Empfehlungen/deutsch/ad-hoc-empfehlung-corona-krise.pdf.
2. www.divi.de/aktuelle-meldungen-intensivmedizin/covid-19-klinisch-ethische-empfehlungen-zur-entscheidung-ueber-die-zuteilung-von-ressourcen-veroeffentlicht.
3. Leyh C, Wedemeyer H: Das Hepatozelluläre Karzinom. Onkologie Heute 11/2019: 51-58 https://cme.mgo-fachverlage.de/uploads/exam/exam_323.pdf. 
4. www.bundesaerztekammer.de/richtlinien/richtlinien/transplantationsmedizin/richtlinien-fuer-die-wartelistenfuehrung-und-die-organvermittlung.
5. https://dso.de.
6. [Diagnosis of and therapy for hepatocellular carcinoma]. Greten TF, Malek NP, Schmidt S, Arends J, Bartenstein P, Bechstein W, Bernatik T, Bitzer M, Chavan A, Dollinger M, Domagk D, Drognitz O, Düx M, Farkas S, Folprecht G, Galle P, Geißler M, Gerken G, Habermehl D, Helmberger T, Herfarth K, Hoffmann RT, Holtmann M, Huppert P, Jakobs T, Keller M, Klempnauer J, Kolligs F, Körber J, Lang H, Lehner F, Lordick F, Lubienski A, Manns MP, Mahnken A, Möhler M, Mönch C, Neuhaus P, Niederau C, Ocker M, Otto G, Pereira P, Pott G, Riemer J, Ringe K, Ritterbusch U, Rummeny E, Schirmacher P, Schlitt HJ, Schlottmann K, Schmitz V, Schuler A, Schulze-Bergkamen H, von Schweinitz D, Seehofer D, Sitter H, Straßburg CP, Stroszczynski C, Strobel D, Tannapfel A, Trojan J, van Thiel I, Vogel A, Wacker F, Wedemeyer H, Wege H, Weinmann A, Wittekind C, Wörmann B, Zech CJ. Z Gastroenterol. 2013 Nov;51(11):1269-326.
7. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/051-026l_S3_Essstoerung-Diagnostik-Therapie_2020-03.pdf.
8. Matzdorff et al., www.karger.com/Article/Pdf/486384.
9. www.awmf.org/leitlinien.html.
10. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. European Association for the Study of the Liver. Electronic address: easloffice@easloffice.eu; European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2018 Jul; 69 (1): 182-236.
11. https://lebertransplantation.eu/fileadmin/Dokumente/Lebenslinien/LD_Lebenslinien_2-2018.pdf.
12. www.iqwig.de

Literatur

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Greten, Tim F u.a.: Diagnosis of and therapy for hepatocellular carcinoma. Z Gastroenterol. 2013 Nov. 51(11), 1269-326
Leyh, Catherine / Wedemeyer, Heiner: Das Hepatozelluläre Karzinom. Onkologie Heute (11) 2019, 51-58 https://cme.mgo-fachverlage.de/uploads/exam/exam_323.pdf
Matzdorff, Axel u.a.., Immunthrombozytopenie – aktuelle Diagnostik und Therapie: Empfehlungen einer gemeinsamen Arbeitsgruppe der DGHO, ÖGHO, SGH, GPOH und DGTI. www.karger.com/Article/Pdf/486384
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https://lebertransplantation.eu/fileadmin/Doku mente/Lebenslinien/LD_Lebenslinien_2-2018.pdf
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www.bundesaerztekammer.de/richtlinien/richtlinien/transplantationsmedizin/richtlinien-fuer-die-wartelistenfuehrung-und-die-organvermittlung
www.divi.de/aktuelle-meldungen-intensivmedi zin/covid-19-klinisch-ethische-empfehlungen-zur-entscheidung-ueber-die-zuteilung-von-res sourcen-veroeffentlicht
www.ethikrat.org/fileadmin/Publikationen/Ad-hoc-Empfehlungen/deutsch/ad-hoc-empfeh lung-corona-krise.pdf
www.iqwig.de