„Ich mache einen Entwurf von ihm und sorge, dass er ihm ähnlich wird.“

Kosmetische Operationen bei angeborenen Varianten der körperlichen Geschlechtsmerkmale. Unterrichtsbausteine zu einer medizinethischen Anfrage für die Jahrgänge 10-13

 

Bertolt Brecht wird bei seiner kurzen Anekdote „Wenn Herr K. einen Menschen liebte“¹  vermutlich nicht an einen Menschen gedacht haben, dessen körperliche Geschlechtsmerkmale nicht in die binäre Einteilung in Männlich und Weiblich passen.²  Zwischen 1935 und 1955, als Brechts „Geschichten vom Herrn K.“ entstanden, war der gesellschaftliche, politische und medizinische Umgang mit diesen Menschen vor allem eines: zerstörerisch.

Und doch ist Brechts Beobachtung, dass Menschen im Umgang miteinander Bilder entwerfen, diese Bilder sich selbst und dem Gegenüber als Orientierungspunkt und Maßstab setzen, unweigerlich präsent, wenn man sich mit kosmetischen Operationen bei angeborenen Varianten der körperlichen Geschlechtsmerkmale beschäftigt.

Brechts Geschichte fragt nach dem Umgang mit dem Menschen, den man liebt. Eine Liebe zum Menschen wird bzw. kann bei einem*er Mediziner*in zum Berufsethos gehören, wird für die Entscheidungsfindung kosmetischer Operationen aber eine untergeordnete Rolle spielen. Die Liebe zum Menschen wird vor allem bei Eltern zu dem Argument, wenn sie darüber entscheiden müssen, ob an ihrem Kind entsprechende Operationen vorgenommen werden sollen.

Sprache und Wirklichkeit

„Die Ordnung der Zweigeschlechtlichkeit strukturiert die soziale Wirklichkeit. ‚Männer‘ und ‚Frauen‘ werden auf unterschiedlichen Ebenen (Politik, Wissenschaft, Medizin, Recht, Kultur, Gesellschaft) und auf unterschiedlichste Weise (Sprache, Handeln, Repräsentationen) als unhinterfragbare Norm gesetzt. Dabei spielt der Verweis auf die ‚Natur‘ des vermeintlich binären Geschlechtermodells eine zentrale Rolle, indem nicht nur eine bestimmte Geschlechterordnung anerkannt, sondern auch bestimmte Geschlechtskörper aberkannt werden.“³

Diese Zuordnungen spiegeln sich konsequent in der medizinischen Fachsprache. Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie (DGKCH) und der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) haben bis vor wenigen Jahren von „Störungen der sexuellen Differenzierung“ gesprochen, von einer „kosmetischen Korrektur“ eines „uneindeutigen Genitals“.⁴  Recherchiert man aktuell in diesem Kontext medizinische Fachbegriffe, findet sich grundsätzlich defizitorientiertes Vokabular. Es ist die Rede von „Fehlbildung“, „Missbildung“, von „anatomischen Auffälligkeiten“, einer „Fehlverteilung“ von Chromosomen, „Erkrankung“, dem „Fehlen von …“. Deutlich wird: Es bedarf der Korrektur, um zum „normalen“ Chromosomensatz oder „normativen“ Erscheinungsbild zu gelangen und als „gesund“ zu gelten.

Dieses noch immer defizitorientierte Vokabular überrascht, wenn man bedenkt, dass medizinische Fachgesellschaften sich seit einigen Jahren um Veränderungen ihrer Leitlinien bemühen. So wird inzwischen (immerhin in der zweiten Variante positiv) von „Disorders (Differences) of Sex Development“ (DSD) gesprochen, übersetzt: „Störungen/Besonderheiten der Geschlechtsentwicklung“. Seit 2016 sprechen die DGU, die DGKCH und die Deutsche Gesellschaft für Kinderendokrinologie und -diabetologie (DGKED) in ihren Leitlinien von „Varianten der Geschlechtsentwicklung“ (VG).⁵ Entsprechend zeigt sich in den Leitlinien und Empfehlungen nicht nur ein vorsichtiger Veränderungsprozess in der Sprache. Auch die Entscheidungsfindung für oder gegen eine konkrete Operation solle durch „Zurückhaltung“ und sorgfältige „Abwägung unterschiedlicher Optionen“ gekennzeichnet sein. U.a. der Deutsche Ethikrat machte 2012 „den Aufschub solcher Eingriffe bis zur Einwilligungsfähigkeit des Betroffenen“ stark.⁶

Diese unterschiedlichen Leitlinien und Empfehlungen sind rechtlich nicht bindend. Und so zeigen nicht nur empirische Studien zur klinischen Praxis, dass sich trotz neuer Leitlinien die Praxis der Operationen kaum verändert hat. Auch Stellungnahmen zum aktuellen „Referentenentwurf eines Gesetzes zum Schutz von Kindern vor geschlechtsverändernden operativen Eingriffen” des Bundesministeriums der Justiz und für Verbraucherschutz (Referat Kindschaftsrecht) und zahlreiche biografische Beispiele machen deutlich, dass hier nach wie vor ein ethisches Konfliktfeld und großer Handlungsbedarf liegen.

Feminisierungsoperationen und Maskulinisierungsoperationen

Die Thematik geschlechtsverändernder Operationen ist medizinisch und juristisch, aber auch psychologisch und ethisch hoch komplex. Unter eine VG-Diagnose fallen zahlreiche und sehr unterschiedliche Diagnosen:
•    Die bekannte Chromosomenverteilung XX bzw. XY kann verändert sein. Es gibt Menschen mit dem Chromosomensatz XXX oder XXY, auch Menschen, die mit den Sätzen XX und XY geboren werden.
•    Die Gonaden, also die Hoden und Eierstöcke, können dem Chromosomensatz widersprechen; sie können fehlen oder an einer anderen Stelle im Körper gewachsen sein (z. B. Hodenhochstand).
•    Äußere wie innere Geschlechtsmerkmale können vollständig fehlen, in ungewohnter Kombination auftreten oder auch anders entwickelt sein als erwartet.

Allen VG-Diagnosen ist gemeinsam, dass innere bzw. äußere Geschlechtsmerkmale nicht der gesetzten Norm entsprechen und eine klare Zuordnung zum männlichen bzw. weiblichen Geschlecht erschwert bzw. nicht möglich ist. Alle Operationen, die im Kontext einer VG-Diagnose stattfinden, dienen letztlich einer klaren binären Zuordnung, egal, ob es sich um die plastische Rekonstruktion von zu klein gewachsenen Geschlechtsorganen handelt oder um die Entfernung der Hoden, damit das intersexuelle Kind sich zum Mädchen entwickeln kann. Man spricht hier von Feminisierungs- und Maskulinisierungsoperationen.

Ethische Anfragen

Intersexualität ist eine Unterkategorie der VG-Diagnosen.⁷ Dabei gibt es „die“ Intersexualität nicht. Für intersexuelle Menschen, ihre Angehörigen und letztlich auch ihre Ärzt*innen ist die Frage einer Operation in besonderer Weise eine persönliche ethische Herausforderung. Als irreversible Eingriffe in den Körper und damit die Psyche und sexuelle Identität eines Menschen sind sie Ergebnis einer Entscheidung für ein Geschlecht. Vor allem folgende Aspekte zeigen das ethische Konfliktpotenzial dieser Entscheidungsfindungen – insbesondere bei Intersexualität, letztlich aber bei jeder Femininisierungs- und Maskulinisierungsoperation:

Zeitpunkt

Diese Operationen werden in den allermeisten Fällen bei Kindern zwischen 0 und 10 Jahren vorgenommen. Diese Kinder können die Entscheidung über ihren Körper und ihre Identität also nicht selbst treffen.

Überforderung der Eltern

Eltern, die diese Entscheidung für oder gegen eine Operation treffen, müssen im Wesentlichen auf die Expertise der betreuenden Ärzt*innen vertrauen. Wie können Eltern wissen, was das Beste für ihr Kind ist, wenn sie sich mit der Situation überfordert fühlen und auch die Folgen der Operation für die Entwicklung des Kindes und seiner Identität nicht absehen können?

Erwartungshaltungen durch ein binäres Geschlechterverständnis

In medizinischen wie in gesellschaftlichen Köpfen gilt nach wie vor die binäre Norm von Männlich und Weiblich als Richtschnur. Damit einher gehen Erwartungshaltungen an Kinder, Eltern und auch Mediziner. Vor allem dieses Kriterium für kosmetische Operationen und die Verortung der Entscheidungsgewalt sind heftig umstritten. Der Bundesverband Intersexuelle Menschen e.V. beispielsweise prangert im Februar 2020 in seiner Stellungnahme zum aktuellen Gesetzentwurf die „medizinische Deutungshoheit“ an und konstatiert: „Generell ist anzumerken, dass die Deutungen, was männlich, weiblich, intergeschlechtlich ist, in den Ausführungen des Referentenentwurfs verfassungswidrig ausgelegt werden […] Sie spiegeln althergebrachte traditionelle Vorstellungen von Geschlecht wider, die auch heutzutage im medizinischen Berufsstad verbreitet sind. […] Die Darstellungen […] spiegeln nicht die Lebenswirklichkeit von intergeschlechtlich geborenen Menschen wieder. […] Durch diese Abgrenzung werden Operationen an den äußeren Geschlechtsmerkmalen legitimiert, indem Abweichungen […] als Fehlbildungen deklariert werden.“⁸ 
Wie ist es zu beurteilen, wenn die Angst der Eltern vor einer Diskriminierung ihres Kindes dazu führt, dass sich das Kind, nicht aber Gesellschaft verändern muss? Und was bedeutet es für Mediziner*innen, wenn sie in Frage stellen, was doch so lange als „richtig“ galt und noch immer gilt?

Krebsprognose und Gonadektomie⁹

Grundsätzlich und von allen Seiten unstrittig sind Operationen in einer die Gesundheit und das Leben eines Kindes gefährdenden Situation. Allerdings herrscht in Bezug auf mögliche Krebsgefahren durch abweichend entwickelte oder zusätzlich vorhandene Gonaden (Hoden oder Eierstöcke) kein medizinischer Konsens. Wer übernimmt die Verantwortung für eine Krebsprognose? Und: Kann die Angst vor einer Krebserkrankung rechtfertigen, Menschen die Möglichkeit einer biologischen Elternschaft zu nehmen? Der Bundesverband Intersexuelle Menschen e.V. fordert das uneingeschränkte Verbot, Keimdrüsen/Gonaden zu entfernen und mahnt an: „Mindestens zwei Generationen von XY-Frauen wurden systematisch kastriert und unter medizinisch nicht belegbaren „Entartungsbehauptungen“ der entfernten Organe unfruchtbar gemacht. […] Diese archaischen und gewaltbelasteten Handlungen entwürdigen die betroffenen Menschen und ihre Partner_innen/Angehörigen ein Leben lang. […] Die im Referentenentwurf dargelegte Deutungshoheit ist mitverantwortlich für die Genitalverstümmelungen, Kastrationen, Sterilisationen von Menschen mit intergeschlechtlichen Potenzialen.“¹⁰

Bausteine für den Unterricht

Die Auseinandersetzung mit kosmetischen Operationen bei angeborenen Varianten der körperlichen Geschlechtsmerkmale lässt sich unterrichtlich in Fragen nach Schöpfung, Anthropologie und Ethik verorten. Möchte man mit Schüler*innen in diese komplexe medizinethische Diskussion einsteigen, ist das nur in einer angemessenen didaktischen Reduktion möglich. In besonderer Weise bieten sich biografische Beispiele an, über die Schüler*innen einen Zugang zu diesem eher unbekannten Thema bekommen können. Mit M 1 begegnen sie René_Rain Hornstein. In einem Interview vom April 2020 erzählt René_Rain von den persönlichen Erfahrungen, als nicht-binäre Person in einer Gesellschaft zu leben, die geprägt ist durch das binäre Verständnis von Männlich und Weiblich. René_Rain spricht im Interview Diskriminierungserfahrungen an, lässt sich aber nicht in eine Opferrolle drängen. Vielmehr lassen sich konstruktive Anstöße aus dem Gespräch herauslesen, wie den Herausforderungen nicht-binärer Menschen begegnet werden kann. Im Kontext des Interviews lässt sich mit Schüler*innen der Veränderungsprozess des Personenstandsgesetzes recherchieren und erörtern. Und schließlich bietet René_Rains Wunsch nach fairen Räumen für geschlechtliche Selbstbestimmung einen motivierenden Redeanlass auch über die Entwicklung persönlicher Identität in Familie, Schule und Gesellschaft.

Auch M 2 bietet ein biografisches Beispiel, hier einer intersexuellen Person. Es lohnt sich, mit den Schüler*innen zunächst das kurze Video „Intersexuell: Ein Leben in der Tabuzone“ (4:10) unter planet-wissen.de anzuschauen, um einen Eindruck von Lynn D. zu bekommen, von der Jakob Kneser in seinem Bericht erzählt. Lynns Geschichte ermöglicht es den Schüler*innen, den Begriff Intersexualität einzuordnen und an einem authentischen, sympathischen Beispiel nachzuvollziehen, welche gravierenden negativen Folgen die Entscheidung von Eltern für eine Operation haben kann. Lynns Eltern haben vor allem aus der Angst vor einer möglichen Krebserkrankung ihres Kindes einer Gonadektomie zugestimmt. Lynn sieht sich selbst aber als „grundlos verstümmelt“. Erschwerend kommt in diesem Fall hinzu, dass man Lynn ihr Leben lang verschwiegen hat, was geschehen war. Erst mit 20 Jahren habe sie im Rahmen einer Therapie erfahren, dass sie intersexuell sei.

Hilfreich an dem Bericht von Jakob Kneser sind auch die zusätzlichen, für Schüler*innen sprachlich gut nachvollziehbaren Informationen zum Kontext kosmetischer Operationen.

Die Seite planet-wissen.de bietet ein zweites Video an: „Unser Kind ist intersexuell“ (5:00) berichtet von einem niederländischen Elternpaar, das sich bewusst gegen eine Operation seines Kindes entschieden hat. Trotz der Angst vor einer möglichen Krebserkrankung, die bei den Eltern immer mitschwingt, soll Inge in Freiheit aufwachsen und mit der Möglichkeit, einmal selbst zu entscheiden, ob an ihrem Körper etwas verändert werden soll. Mit diesen Materialien lassen sich zahlreiche Argumente für die Diskussion herausarbeiten und Vergleiche ziehen, wie unterschiedlich Eltern ihre Entscheidungsprozesse durchlaufen.

M 3 gibt den Schüler*innen einen Einblick in aktuelle juristische Diskussionen. Nachdem sie sich im Kontext von M 1 bereits mit der Änderung des Personenstandsgesetzes beschäftigt haben, erkennen sie hier, welche Fragen sich noch dahinter auftun: Welche Normen und Bilder bestimmen das Denken vom Menschen? Wie viel Freiheit hat der Mensch? Und: Was ist verantwortliches Handeln?

Der Bundesverband Intersexuelle Menschen stellt hier den Schutz und die Würde aller Kinder ins Zentrum und wirft einen kritischen Blick sowohl auf Mediziner*innen als auch auf Eltern, die „ein makelloses Kind“ wünschen. Diese Kritik am Streben nach einer so genannten menschlichen Optimierung ließe sich in weiteren Unterrichtssequenzen anknüpfen an weitere medizinethische Fragen wie die der PID, PND und auch Schwangerschaftsabbruch.

Mit der Erarbeitung von M 1 bis M 3 begegnen die Schüler*innen deutlichen Anfragen an und Argumenten gegen kosmetische Operationen. Dennoch haben Argumente und Beispiele der Gegenseite ihren Raum. Insbesondere die Ängste von Eltern vor einer möglichen Krebserkrankung ihres Kindes und die daraus resultierenden Dilemmasituationen sowohl von Mediziner*innen als auch von Eltern werden in den Materialien sehr ernst genommen. Ob eine Operation als Reaktion auf die Ängste vor einer möglichen Diskriminierung des Kindes der richtige Weg ist, sei allerdings zur Diskussion gestellt.

M 4 schließlich bietet Zitate an, über die es den Schüler*innen möglich ist, das neu Erfahrene und Kennengelernte noch einmal um-zudenken. Zentrale Aspekte, über die auch Rückbindungen zum bisherigen Unterricht möglich werden, sind Menschenbild und Bilderverbot, Ebenbildlichkeit und biblische Geschlechterbilder, Freiheit und Verantwortung.

Anmerkungen

1. »„Was tun Sie“, wurde Herr K. gefragt, „wenn Sie einen Menschen lieben?“ „Ich mache einen Entwurf von ihm“, sagte Herr K., „und sorge, dass er ihm ähnlich wird.“ „Wer? Der Entwurf?“ „Nein“, sagte Herr K., „Der Mensch.“«, Brecht: Geschichten vom Herrn Keuner, 33.
2. Zum Begriff „nicht-binär“ s. beispielsweise https://100 mensch.de/lexikon/nicht-binaer .
3. Katja Sabisch in ihrem Vorwort zu Klöppel: Zur Aktualität kosmetischer Operationen „uneindeutiger“ Genitalien im Kindesalter, 1.
4. Vgl. Klöppel: Zur Aktualität kosmetischer Operationen „uneindeutiger“ Genitalien im Kindesalter, 10.
5. Vgl. ebd., 10ff.
6. Alle Nachweise ebd., 11f.
7. In der medizinischen Diagnose-Klassifikation wird unter dem Code Q 56 von „Unbestimmtes Geschlecht und Pseudohermaphroditismus“ gesprochen. Die Kategorie Q 56 wird noch weiter differenziert in Q 56.0-Q 56.4. Auch weitere Kategorien wie beispielsweise das Turner-Syndrom und Klinefelter-Syndrom können mit einem Intersex einhergehen.
8. Bundesverband Intersexuelle Menschen e.V.: Stellungnahme, 6f.
9. Entfernung der Hoden bzw. Eierstöcke.
10. Ebd., 6.

 

Literatur

•    Brecht, Bertolt: Geschichten vom Herrn Keuner, Frankfurt a.M. 1971
•    Bundesverband Intersexuelle Menschen e.V.: Stellungnahme zum „Referentenentwurf eines Gesetzes zum Schutz von Kindern vor geschlechtsverändernden Eingriffen. https://www.im-ev.de/aktivitaeten/2020_02_29_stellungnahme%20OP-Verbot.php
•    Klöppel, Ulrike: Zur Aktualität kosmetischer Operationen „uneindeutiger“ Genitalien im Kindesalter. Berlin 2016. 1. (=Zentrum für transdisziplinäre Geschlechterstudien: Bulletin Texte 42). Download unter https://www.gender.hu-berlin.de/forschung/publikationen/gender-bulletins.
•    Morgen, Clara: Mein intersexuelles Kind. Weiblich männlich fließend, Berlin 2013