Ethik am Ende des Lebens

 

Der Tod als Zustand vollkommener Passivität

Von Ludwig Wittgenstein stammt die viel zitierte Feststellung „Der Tod ist kein Ereignis des Lebens. Den Tod erlebt man nicht“¹. Der Tod ist der Verlust jeder Aktivität des Menschen, ein Zustand vollkommener Passivität. Manche Ethiker*innen haben daraus die Folgerung abgeleitet, dass Nachdenken über den Tod sinnlos sei: Eine Aussage über den Tod zu treffen sei uns endlichen Wesen nicht möglich, und das gelte natürlich auch für die Frage, was ein guter Tod sein könne. Diese zugegebenermaßen eher akademische Frage mag hier auf sich beruhen. Denn eine Ethik am Ende des Lebens fokussiert ja gar nicht in erster Linie den Tod, sondern das Sterben. Und hier kann gar kein Zweifel bestehen, dass das Sterben Bestandteil des Lebens ist und damit auch einen Bestandteil der Lebensführung darstellt. Dennoch ist Wittgensteins Bemerkung von herausragender Bedeutung gerade auch für diese Fragen einer Ethik des Sterbens. Denn der Gedanke, dass der Tod nach dem Verlust jeder Aktivität der Zustand vollständiger Passivität sei, strahlt aus auf die beiden zentralen ethischen Fragen am Ende des Lebens: 1. Wann beginnt dieser Zustand und 2. wie verhält sich das Tun des Einzelnen in der letzten Lebensphase zu der Passivität des Todes? Während im einen Fall die Problemkreise des Hirntods und damit auch der Organspende angesprochen sind, steht der zweite Komplex in Verbindung mit der umstrittenen Frage nach dem (assistierten) Suizid im Falle einer unheilbaren oder doch zumindest als perspektivlos empfundenen Erkrankung. Da beide Themen jüngst Gegenstand einer intensiveren öffentlichen Debatte geworden sind, sollen beide hier auch den Fokus der Überlegungen bilden. 

Zur Frage des Hirntods

Zunächst zur Frage der Todesdefinition und damit zur Hirntodproblematik: Auch wenn die Festlegung des Hirntodes – des Ganzhirntodes, nicht nur des Großhirns – nicht nur aus Gründen der Verfügbarkeit von Spenderorganen für die Transplantationsmedizin erfolgte, so haftet ihr doch der Makel an, dass sich die Hochleistungsmedizin hier ein Todeskriterium geschaffen habe, das zwar kontraintuitiv sei und zudem den Menschen unter Ausblendung der leiblich-körperlichen Dimension auf sein Sein als Vernunftwesen beschränken würde, aber eben die notwendige Voraussetzung für die Explantation von Organen darstelle. Nicht das Wohl und die Würde des Sterbenden, sondern das Interesse der Medizin und der Empfänger*innen ständen im Vordergrund. 

Ersichtlich hängt die Kritik mit einer bestimmten Auslegung des Verständnisses des Todes als Zustand vollständiger Passivität zusammen: Denn um Organe erfolgreich entnehmen zu können, ist es notwendig, die Kreislauffunktion über den Hirntod hinaus aufrecht zu erhalten. Dies geschieht in der Regel über eine künstliche Beatmung, da von dem irreversiblen Ausfall der Hirnfunktionen auch das Atemzentrum im Stammhirn betroffen ist. Ohne maschinelle Intervention treten der Atemstillstand und damit der Herz-Kreislauf-Tod nur kurz nach dem Hirntod ein. Das bedeutet aber, dass der Körper eines Hirntoten nach wie vor Vitalfunktionen zeigt. Er scheint zu atmen, fühlt sich warm an, der Stoffwechsel bleibt noch intakt. Dieser Zustand des Hirntods ist eben nicht ein Zustand vollkommener Passivität – oder doch? Bei näherer Betrachtung zeigt sich nämlich, dass das organisierende Zentrum dieser wahrnehmbaren Vitalfunktionen eben nicht mehr der Körper des Hirntoten ist, sondern das Beatmungsgerät. Der Verlust jeglicher Aktivität im Sinne eines durch die Person selbst angestoßenen Handelns ist bei einem Hirntoten gegeben. Daher lässt sich in der Tat festhalten, dass es sich beim Hirntod um den Tod des Menschen im Sinne eines Verlusts jeder Möglichkeit der aktiven Gestaltung der eigenen Zukunft handelt.

Allerdings, auch das führt zu Irritationen, zeigt der Körper eines Hirntoten auch noch Reaktionen auf Schmerzreize. Hierbei handelt es sich um Reflexe, die ohne steuernden Einfluss des Gehirns zustande kommen. Dennoch bleibt unklar, ob das Bewusstsein einzig im Gehirn angesiedelt ist, dessen Ausfall zweifelsfrei mit der Hirntoddiagnose – einer sehr sicheren, klinischen Diagnostik – festgestellt werden kann. Auch wenn nach dem derzeitig vorherrschenden Modell menschlicher Personalität alles dafürspricht, dass das Bewusstsein über das Gehirn gesteuert wird, bleibt diese Sichtweise abhängig von einer bestimmten Vorstellung vom Menschen. Aus diesem Grund erscheint es auch ethisch geboten, die Bereitschaft zur Organspende und damit auch die eigene Stellung zum Hirntod als deren Voraussetzung an eine explizite Zustimmung des*der Patient*in oder, wo das nicht mehr möglich ist, der unmittelbaren Angehörigen oder Bevollmächtigen zu binden. Nur dann ist auch die Terminologie „Organspende“ sachgerecht, nur dann kann auch dem medizinethischen Leitprinzip des „informed consent“ entsprochen werden, der im Übrigen nicht erst für die Zustimmung zur Organspende gegeben sein muss, sondern auch bereits für die Therapiezieländerung, die für die Vorbereitung eines*einer Patient*in mit infauster Prognose kurz vor dem Hirntod notwendig ist. Denn ein*e potenzielle*r Organspender*in muss in der letzten Phase länger und anders behandelt werden als jemand, der von vornherein nicht als Spender*in zur Verfügung stehen möchte.

Zum assistierten Suizid

Das Selbstbestimmungsrecht und damit die Möglichkeit und das Recht des Einzelnen, sein Leben nach seinen Vorstellungen zu gestalten steht auch im Fokus der Diskussionen um den assistierten Suizid. Beim assistierten Suizid handelt es sich um einen besonderen Fall der Sterbehilfe, bei dem nicht, wie im Fall der aktiven oder der passiven Sterbehilfe, der Tod durch das Handeln bzw. Unterlassen anderer Personen, sondern durch die Betroffenen selbst herbeigeführt wird. Damit unterscheidet sich der assistierte Suizid von einer Tötung auf Verlangen, bei der eben nicht die erkrankte Person selbst handelt, sondern jemand anderen handeln lässt. Wie bei der aktiven Sterbehilfe ist die Tötungshandlung beim assistierten Suizid jedoch unabhängig von der Erkrankung, d.h. die eingesetzten Mittel sind in jedem Fall todbringend, nicht nur für Erkrankte. Das unterscheidet diese drei Formen – assistierter Suizid, Tötung auf Verlangen, aktive Sterbehilfe – von der passiven und der indirekten Sterbehilfe. Bei der passiven Sterbehilfe tritt der Tod durch den Abbruch einer lebenserhaltenden Maßnahme ein; bei der indirekten Sterbehilfe stellt der Tod eine Nebenfolge da, die in Kauf genommen wird, um Krankheitssymptome wie etwa starke Schmerzen erträglich zu machen.

Die unterschiedliche ethische Problematik ist deutlich: Bei der passiven und bei der indirekten Sterbehilfe ist letztlich die Krankheit ausschlaggebend für den Tod, bei der aktiven Sterbehilfe wie beim assistierten Suizid handelt es sich um eine bewusste und intentionale Tötung. So erklärt sich, warum die meisten Ethiker*innen und ebenso die Rechtsordnung die passive und die indirekte Sterbehilfe für moralisch zulässig oder sogar für geboten halten: Es gibt weder eine Pflicht, jede medizinische Behandlung über sich ergehen zu lassen noch wäre es legitimierbar, jemanden nur um eines abstrakten Lebensschutzes willen unerträgliche Schmerzen leiden zu lassen. Beides ist mit der Freiheit und der Selbstbestimmung sowie der Würde des Menschen unvereinbar. Auch die christlichen Kirchen folgen in ihrer übergroßen Mehrzahl dieser Sichtweise. Nur in ganz wenigen Kreisen ist eine Position vertreten worden, die den Behandlungsabbruch im Falle einer unheilbaren Krankheit als moralisch verwerflich ansieht. 

Diese Position resultiert daraus, dass das Zulassen des Unvermeidlichen, nämlich das Zulassen des Todes angesichts einer unheilbaren Krankheit – bis hin zum Grenzfall des freiwilligen Verzichts auf Flüssigkeit und Nahrung² –, moralisch anders zu bewerten ist als das gezielte Herbeiführen des Todes. Dabei ist ganz selbstverständlich, dass dieses gezielte Töten dann moralisch und rechtlich untersagt ist, wenn es gegen den Willen des zu Tötenden geschieht. Alle Kulturen und Rechtsordnungen sanktionieren ein solches Handeln, nur in Situationen der Notwehr oder in wenigen eng umgrenzten Ausnahmefällen staatlichen Handelns, etwa im Verteidigungsfall, ist ein solches Töten als grundsätzlich legitimierbar angesehen worden. 

Wie aber ist es beim Fall des Suizids und des assistierten Suizids? Im Blick auf den Selbstmord ist die christliche Tradition schwankend gewesen: Die Schrift erwähnt sechs Selbstmorde, von denen fünf im Alten Testament und nur einer, der des Judas, im Neuen Testament berichtet werden. Eine eindeutige Bewertung des Suizids in der Bibel fehlt. Sie wird erst von Augustin geliefert, der, wohl in Abgrenzung gegenüber der Martyriumssehnsucht in der Alten Kirche, in Anschluss an Platon, betont, dass der Mensch nicht Herr über sein Leben sei. Thomas von Aquin ergänzt dies, indem er darauf verweist, dass der Selbsterhaltungstrieb, der dem Menschen als Lebewesen innewohne, auch eine Pflicht zum Selbsterhalt begründe. Erst mit der Aufklärung wandelt sich das Bild. Selbstmord gilt nun als Ausdruck menschlicher Selbstbestimmung. Kant war zwar der Auffassung, eine solche Position sei selbstwidersprüchlich, weil die Selbstbestimmung zugleich ihre Voraussetzung, nämlich das eigene Leben, negiere. Dennoch setzt sich mehrheitlich eine Auffassung durch, die den Suizid als Ausdruck der Autonomie versteht. Gegen eine solche Absolutsetzung der Autonomie wendeten sich insbesondere Karl Barth und Dietrich Bonhoeffer: „Gott tritt für das Recht auf Leben auch gegen den seines Lebens überdrüssig Gewordenen ein“.³  

Allerdings relativiert Bonhoeffer sogleich: „Eine Absolutsetzung des Verbotes der Selbsttötung gegenüber der Freiheit des Lebensopfers läßt sich […] schwerlich begründen.”⁴ Die deutsche Rechtsordnung folgt diesem Mittelweg insofern, als sie den Suizid straffrei stellt, gleichzeitig aber das Gemeinwesen zur Suizidprävention verpflichtet. So wird die Selbstbestimmung des Einzelnen anerkannt, auch wenn sie sich gegen sein Leben richtet. Diese Anerkennung entbindet aber nicht davon, Rahmenbedingungen zu schaffen, die Suizidwilligen Perspektiven zum Weiterleben ermöglichen. Die Palliativversorgung in der Medizin, aber auch die Krisenintervention und -prophylaxe bei depressiven Störungen sind hier zu nennen.

In der Debatte um den assistierten Suizid sind beide Perspektiven nun miteinander in Konflikt geraten: Allgemein anerkannt ist, dass das Selbstbestimmungsrecht auch auf Unterstützung angewiesen sein kann – die soziale Grundsicherung ist das beste Beispiel dafür. Gleichzeitig aber verpflichtet die Suizidprophylaxe dazu, keine Praktiken zu dulden, die den Schutz des Lebens gefährden. Insbesondere im Umfeld der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts zu dem in § 217 StGB geregelten Verbot der geschäftsmäßigen Förderung der Suizidbeihilfe⁵ ist von den Befürwortern dieser Regelung hervorgehoben worden, dass das Leben ein auch unabhängig von der persönlichen Entscheidung eines Sterbewilligen zu schützendes Gut darstelle. In dieser Richtung hat auch die EKD in ihrer Schrift „Wenn Menschen sterben wollen“⁶ aus dem Jahr 2008 sowie deutlicher noch bereits zuvor in dem Beitrag „Sterben hat seine Zeit“⁷ argumentiert. Der Gedanke, der dabei im Vordergrund steht, ist von der Überzeugung getragen, dass das Selbstbestimmungsrecht des Einzelnen stets neben dem Bewusstsein zu stehen kommen muss, dass Christ*innen das Leben als von Gott empfangen glauben und so ihren Lebensweg als Geschick begreifen. Lebensführung in christlicher Perspektive ist daher stets durch ein aktives und ein passives Element bestimmt: Sie umfasst das Wissen darum, dass das Leben geführt werden muss wie gleichermaßen auch das Vertrauen, dass der Einzelne dabei von Gott geführt wird.⁸ Das bedeutet konkret, einen Mittelweg zu finden zwischen der Freiheit, das eigene Leben selbstbestimmt zu gestalten, und dem Wissen darum, dass diese Freiheit immer begrenzt ist durch die Kontexte und Beziehungen, eben auch durch die Gottesbeziehung, in denen wir als Geschöpfe stehen.⁹ 

Zieht man nun an dieser Stelle noch einmal die eingangs zitierte Bestimmung Wittgensteins heran, so zeigen sich präziser die Herausforderungen für einen solchen Mittelweg. Denn es muss darum gehen, individuelles menschliches Leben nicht in die Passivität gegenüber dem Schutz eines abstrakten All-Lebens abzudrängen, ohne zu leugnen, dass eine zu große Normalität im Umgang mit der Selbsttötung in der Gefahr steht, die Suizidprophylaxe und damit letztlich auch die Selbstbestimmung am Ende des Lebens zu gefährden. Denn das hat das Verfassungsgericht durchaus präzise festgestellt: Eine zu große Normalisierung des assistierten Suizids könnte das gesellschaftliche Klima gegenüber Notleidenden und Sterbenden so verändern, dass diese sich mit der diffusen Erwartung konfrontiert sehen, ihrem Leben ein Ende zu setzen. Dieser Verschiebung durch Normalisierung gilt es entgegenzutreten – aber gleichzeitig gilt: Nur diese Argumentation ist auch legitim, gerade auch aus christlicher Perspektive. Die Vorstellung einer abstrakten „Heiligkeit des Lebens“ ist der biblischen Überlieferung und dem Christentum fremd. Heiligkeit ist ein Gottesprädikat, kein Prädikat des Irdischen. Formulierungen, die darauf zielen, dass es den Tod als Geschick abzuwarten gelte, machen einen zentralen argumentativen und theologischen Fehler: Zum menschlichen Leben gehört seine in der Geschöpflichkeit gegebene Aktivität. Leben bedeutet aktiv sein, die Zukunft gestalten zu können. Passivität ist gleichbedeutend mit dem Tod – und diese Passivität darf nicht bereits vor dem eigentlichen Tod in das Leben ausstrahlen. Aus diesem Gedanken lässt sich zudem noch ein Anhaltspunkt für die Frage gewinnen, wann Menschen selbst das Ende ihres Lebens gekommen sehen: dann nämlich, wenn sich aus eigener Aktivität keine Zukunft mehr gestalten lässt.

Zukünftigkeit und Hoffnung als letzte Bezugspunkte einer christlichen Ethik am Ende des Lebens

Ein letzter Gedanke: Aus christlicher Sicht bedeuten dieser Verlust individueller Zukünftigkeit und der Zustand vollkommener Passivität dennoch nicht das Ende aller Individualität: Der Auferstehungsglaube zielt auf eine Zukünftigkeit, deren Aktivität nicht durch das vergängliche Handeln des Menschen, sondern allein durch die Aktivität Gottes hergestellt wird. Diese Zukunft ist nicht die Verlängerung der Gegenwart; sie ist eine Hoffnung auf eine Zeit, die niemals enden wird, die keine Vergangenheit und damit auch keine Zukunft kennt: Ewigkeit.

Die Anerkennung der eigenen Endlichkeit, aber auch der Gestaltbarkeit des eigenen Lebens, das Bewusstsein um die selbstbestimmte Freiheit, die nur in der Gemeinschaft möglich ist, sowie die Ermöglichung von Zukunft bestimmen eine Ethik, die von dem Dreiklang von Schöpfung, Versöhnung und Erlösung bestimmt ist. Ein selbstbestimmtes, aber endliches Leben, dessen Selbstbestimmung auch den eigenen Tod einschließen kann, bei dem aber die Realisierung der Selbstbestimmung immer auch das Leben in der Gemeinschaft und damit das Leben des Nächsten im Blick haben muss, sowie ein auf die Zukunft und damit auf Entwicklung ausgerichtetes Leben, dessen Hoffnung über den Tod hinausreicht, ergeben sich aus diesem Glauben an den dreieinigen Gott. 

Anmerkungen

1. Wittgenstein: Tractatus logico-philosophicus, 6.4311.
2. S. dazu jetzt ausführlich: Mirjam und Ruben Zimmermann: Lebenssatt!
3. Bonhoeffer: Ethik, 196.
4. Ebd., 197.
5. www.bundesverfassungsgericht.de/SharedDocs/Downloads/DE/2020/02/rs20200226_2bvr234715.pdf?__blob=publicationFile&v=4 (24.4.2020)
6. EKD: Wenn Menschen sterben.
7. EKD: Sterben hat seine Zeit. 
8. Für diese doppelte Bestimmung ist klassisch Trutz Rendtorff: Ethik.
9. Vgl. insbes. EKD: Sterben hat seine Zeit, 12.

Literatur

•    Bonhoeffer, Dietrich: Ethik (=DBW 6), München 1992
•    Bundesverfassungsgericht: Urteil des Zweiten Senats vom 26. Februar 2020 – 2 BvR 2347/15, 2 BvR 2527/16, 2 BvR 2354/16, 2 BvR 1593/16, 2 BvR 1261/16, 2 BvR 651/16 – Rn. (1 – 343), www.bverfg.de/e/rs20200226_2bvr234715.html (24.4.2020)
•    Evangelische Kirche in Deutschland (Hg): Wenn Menschen sterben wollen. Eine Orientierungshilfe zum Problem der ärztlichen Beihilfe zur Selbsttötung. Ein Beitrag des Rates der Evangelischen Kirche in Deutschland (= EKD-Texte 97), Hannover 2008, www.ekd.de/ekd_de/ds_doc/ekd_texte_97.pdf (24.4.2020)
•    Evangelische Kirche in Deutschland (Hg.): Sterben hat seine Zeit. Überlegungen zum Umgang mit Patientenverfügungen aus evangelischer Sicht. Ein Beitrag der Kammer für Öffentliche Verantwortung der Evangelischen Kirche in Deutschland (= EKD-Texte 80), Hannover 2005, www.ekd.de/ekd_de/ds_doc/ekd_texte_80.pdf (24.4.2020)
•    Rendtorff, Trutz: Ethik. Grundelemente, Methodologie und Konkretionen einer ethischen Theologie, Tübingen 32012
•    Wittgenstein, Ludwig: Tractatus logico-philosophicus.
•    Zimmermann, Mirjam und Ruben: Lebenssatt! Theologisch-ethische Überlegungen zum ‚Sterbefasten‘/Freiwilligen Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit (FVNF), in: Zeitschrift für Evangelische Ethik 64 (2020), 37-52